II. LES NÉPHROPATHIES VASCULAIRES AIGUËS OU RAPIDEMENT PROGRESSIVES

A. Syndrome de microangiopathie thrombotique (SHU, PTT...)

Le syndrome de MAT répond à une définition biologique associant  :

- une anémie hémolytique (haptoglobine effondrée, LDH élevée), de type mécanique (schizocytes sur le frottis sanguin) ;

- une thrombopénie de consommation.

Il correspond sur le plan histologique à la lésion de microangiopathie thrombotique  : une occlusion des lumières artériolaires et/ou capillaires par des thrombi fibrineux, avec un remaniement des parois artériolaires et/ou capillaires.

[bleu marine]1. Présentation clinique[/bleu marine]

Deux grandes formes cliniques de MAT sont décrites  :

- le purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT) ou syndrome de Moschowitz  : l’atteinte cérébrale est au premier plan (confusion, obnubilation, déficit, coma), la thrombopénie profonde, tandis que l’atteinte rénale est absente ou modérée. Cette forme touche préférentiellement les adultes ;

- le syndrome hémolytique et urémique (SHU)  : l’atteinte rénale est au premier plan avec une insuffisance rénale aiguë, une HTA, avec souvent hématurie et protéinurie parfois abondante. Cette forme touche préférentiellement les enfants.

[bleu marine]2. Les causes du syndrome de microangiopathie thrombotique[/bleu marine]

Elles sont très variées et sont résumées dans le tableau 2.

Tableau 2  : Causes du syndrome de MAT

- SHU typique (post diarrhéique) entérobactéries productrices de « Shiga-like toxins »
(SLT)  : E. Coli O157  : H7, Salmonelles, Shigelles…
- SHU atypique  : mutation des gènes codant les protéines du complément (C3 du complément,
facteur H, facteur I, CD46), ou anticorps anti-facteur H, mutation du gène de la thrombomoduline
- Infections  : septicémie, virus VIH, grippe H1N1
- Médicaments  : mitomycine C, gemcitabine, ciclosporine, tacrolimus
- HTA maligne
- Éclampsie
- Maladie dysimmunitaire  : sclérodermie, lupus érythémateux disséminé,
syndrome des anti-phospholipides
- Cancers
- Purpura thrombotique thrombocytopénique  : auto-anticorps anti-ADAMTS13
(protéase du facteur von Willebrand) ou déficit génétique en ADAMTS13

[bleu marine]3. La forme typique  : le SHU post-diarrhée de l’enfant[/bleu marine]

Le SHU est causé, dans la forme typique de l’enfant, par des toxines «  Shiga-like  », produites par des entérobactéries, qui détruisent l’endothélium. La lésion endothéliale conduit à une agrégation plaquettaire diffuse, puis à l’occlusion de la lumière vasculaire par des thrombi fibrineux.

Cette forme représente 90 % des SHU de l’enfant.

Le SHU est la première cause d’insuffisance rénale aiguë chez l’enfant âgé de 1 à 3 ans. Déclaration obligatoire du SHU post-diarrhéique avant l’âge de 15 ans.

Il survient souvent l’été, parfois par petites épidémies (viande peu cuite, fromages non pasteurisés, eau contaminée).

L’agent infectieux le plus souvent responsable est E. Coli, en particulier la souche O157  : H7.

Le début est brutal avec diarrhée parfois sanglante, fièvre, insuffisance rénale aiguë souvent anurique.

La biopsie rénale est le plus souvent inutile chez l’enfant.

L’examen des selles (écouvillonnage rectal) trouve rarement la bactérie en cause, mais l’analyse par PCR permet de mettre en évidence le gène codant la toxine pendant les quelques jours qui suivent la diarrhée.

L’évolution est spontanément favorable en une à deux semaines. Le traitement est habituellement limité au traitement symptomatique (contrôle de l’HTA, dialyse…).

Il n’y a pas de récidive et le pronostic rénal est favorable.

[bleu marine]4. Les SHU atypiques[/bleu marine]

Plus fréquemment rencontrés chez l’adulte.

Contrairement au SHU typique, ils ne surviennent pas après un épisode diarrhéique

Ils sont le plus souvent associés à une anomalie de la régulation de la voie alterne du complément (liée à une mutation des gènes codant les protéines du complément ou des anticorps)

Le risque de récidive est élevé y compris après transplantation, le pronostic rénal est mauvais.

La biopsie rénale est habituellement réalisée (après correction de la thrombopénie et de l’HTA).

Le traitement repose sur les échanges plasmatiques, la biothérapie (anticorps anti-fraction C5 du complément).

B. HTA maligne (néphroangiosclérose maligne)

L’HTA maligne est définie par une HTA sévère associée à des signes de retentissement viscéral. La néphroangiosclérose maligne est la conséquence rénale de l’HTA maligne.

[bleu marine]1. Physiopathologie de l’HTA maligne[/bleu marine]

L’HTA génère une natriurèse importante dite « de pression » responsable à la phase initiale d’une hypovolémie paradoxale (en l’absence de néphropathie sous-jacente accompagnée d’insuffisance rénale). Cette hypovolémie induit une activation du système rénine angiotensine (SRA). L’HTA induit des lésions vasculaires rénales responsables en parallèle d’une activation du SRA. L’activation du SRA aggrave à son tour l’HTA. La rénine plasmatique et l’aldostéronémie sont habituellement très élevées (hyperaldostéronisme secondaire). Cf. figure 2.


Figure 2. Physiopathologie de l’HTA maligne

[bleu marine]2. Présentation[/bleu marine]

La définition de l’HTA maligne est clinique  :

- il faut  :

PA diastolique supérieure ou égale à 130 mm Hg,

• associée à des signes de retentissement viscéral parmi les suivants  :

- rétinopathie hypertensive aux stades III ou IV (classification Keith et Wagener) ou stades II ou III de Kirkendall,

- encéphalopathie hypertensive, accident hémorragique cérébral,

- insuffisance rénale rapidement progressive,

- insuffisance ventriculaire gauche.

Autres signes dans les semaines qui précèdent le diagnostic  :

- signes généraux  : asthénie, amaigrissement ;
- syndrome polyuro-polydipsique fréquent.

Signes biologiques  :

- insuffisance rénale avec protéinurie (parfois de type néphrotique) en cas de néphro¬angiosclérose maligne ;
- parfois anémie hémolytique, schizocytes (syndrome de MAT) ;
- hypokaliémie (hyperaldostéronisme secondaire).

Signes histologiques de néphroangiosclérose maligne  :

- la PBR est contre-indiquée tant que l’HTA n’est pas contrôlée. La PBR est réalisée à distance à la recherche d’une néphropathie sous-jacente ;

- la NAS maligne est caractérisée par des lésions des petites artères, des artérioles et des glomérules  :

• obstruction totale ou patielle de la lumière des vaisseaux par une prolifération myo-intimale (aspect en « bulbe d’oignon »),

• lésions de nécrose fibrinoïde au niveau des artérioles,

• glomérules ischémiques,

• lésions de microangiopathie thrombotique ;

- les lésions de la maladie rénale sous-jacente peuvent être observées.
[bleu marine]
3. Diagnostic étiologique[/bleu marine]

HTA essentielle  : 2/3 des cas  : HTA négligée, arrêt de traitement, prise d’œstroprogestatifs.

HTA secondaires  : 1/3 des cas  :

- sténose de l’artère rénale (à rechercher systématiquement ++)  ;
- glomérulonéphrite chronique (en particulier néphropathie à IgA) ;
- sclérodermie.

[bleu marine]4. Traitement et pronostic[/bleu marine]

Traitement

Le traitement de l’HTA maligne est une urgence médicale et nécessite l’hospitalisation dans une unité de soins intensifs. Ce traitement repose sur  :

- Le contrôle tensionnel.

Objectifs tensionnels  : baisse progressive de la PAM de 20 mm Hg en quelques minutes puis atteindre 110 de PAM en quelques heures. Titration par voie IV des anti-hypertenseurs.

Les traitements les plus utilisés sont  :

• Urapidil (Eupressyl®),

• Nicardipine IV (Loxen®) ; veino-toxicité, utilisation d’une voie centrale si possible,

• et inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC) après normalisation de la volémie ;

- le contrôle de la volémie  : l’évaluation de la volémie est indispensable  :

• en cas d’hypovolémie (perte de poids)  : elle doit être corrigée rapidement par administration de NaCl 9 g/L IV. Les diurétiques sont contre-indiqués,

• en cas d’insuffisance ventriculaire gauche  : diurétiques de l’anse et dérivés nitrés.

Évolution  :

- détérioration fréquente de la fonction rénale (aggravation de l’hypoperfusion) au cours du premier mois de traitement avec parfois nécessité de dialyse ;
- ultérieurement, possibilité de restauration de la fonction rénale antérieure ;
- nécessité d’un traitement anti-hypertenseur au long cours par bloqueur du système rénine-angiotensine (IEC ou antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II).

C. La maladie des emboles de cristaux de cholestérol

[bleu marine]1. Physiopathologie[/bleu marine]

La maladie des emboles de cristaux de cholestérol correspond à la rupture de plaques athéromateuses avec migration de cristaux de cholestérol dans tous les organes, notamment les reins et les membres inférieurs.

Cette pathologie a une incidence sous-estimée.

[bleu marine]2. Présentation clinique et Diagnostic[/bleu marine]

Il repose sur l’association d’un terrain athéromateux, d’un facteur déclenchant et du tableau clinique (tableau 3).

Tableau 3  : mode de présentation des embolies de cristaux de cholestérol

Facteurs déclenchantsSur un terrain athéromateux ++  :

•Chirurgie aortique.

•Artériographie (réalisée quelques jours à plusieurs semaines
avant l’apparition des premiers signes).

•Traitement anticoagulant ou thrombolytique.
Signes cliniques •Insuffisance rénale aiguë.

Orteils pourpres, livedo, gangrène distale.

•Asthénie, myalgies.

• Signes d’ischémie mésentérique.

•Signes neurologiques  : AVC, AIT, syndrome confusionnel,
troubles de la vision.
Signes biologiques•Syndrome inflammatoire.

•Éosinophilie.

•Hypocomplémentémie (ces 2 derniers signes sont inconstants).

Si le diagnostic doit être confirmé (diagnostic différentiel ou enjeu thérapeutique), un des 3 examens suivants peut mettre les cristaux en évidence  :

- fond d’œil qui visualise rarement les emboles ;
- biopsie cutanée d’un livedo (risque de non-cicatrisation +++)  ;
- biopsie rénale  : elle montre l’occlusion des artérioles de petit calibre par des cristaux de cholestérol, avec au voisinage, une réaction inflammatoire importante.

[bleu marine]3. Diagnostic différentiel[/bleu marine]

Vascularites des artères de petit calibre  : vascularites associées aux ANCA, cryglobulinémie…

Néphropathies secondaires aux produits de contraste iodés qui survient plus tôt, dans les 48 heures après une artériographie,

Néphropathie interstitielle aiguë immuno-allergique après introduction d’un traitement par AVK.

[bleu marine]4. Traitement[/bleu marine]

Il est essentiellement symptomatique  : arrêt des anticoagulants, contre-indication des gestes intravasculaires, contrôle de l’HTA, dialyse, prévention des escarres, support nutritionnel…

Une corticothérapie peut être proposée ; elle semble augmenter la survie.

Le pronostic est sévère avec une mortalité supérieure à 40 % à 6 mois.

[bleu marine]D. Infarctus rénal[/bleu marine]

Une occlusion aiguë d’une artère rénale peut survenir  :

- sur une anomalie de la paroi vasculaire  : dissection de l’artère rénale ou de l’aorte étendue aux artères rénales ;
- un l’absence d’anomalie pariétale  : il s’agit alors d’une embolie artérielle (fibrillation auriculaire, valve mécanique, végétation mitrale, thrombophilie), ou d’une thrombose in situ (thrombophilie).

Le tableau est brutal pouvant associer  :
- douleurs lombaires mimant la colique néphrétique ou douleur abdominale ;
- hématurie macroscopique ;
- poussée hypertensive ;
- anurie si l’occlusion est bilatérale ou sur rein unique ;
- fièvre.

Biologie  :
- élévation des LDH ;
- élévation de la créatinine ;
- syndrome inflammatoire.

Le diagnostic est parfois fait à l’échodoppler. Il est confirmé par une tomodensitométrie spiralée, ou une angio-IRM ou une artériographie.

C’est une urgence car la revascularisation (par angioplastie intraluminale ou chirurgicale) n’est réalisable qu’au cours des premières heures qui suivent l’occlusion. Les alternatives thérapeutiques sont les fibrinolytiques et les anticoagulants.

E. La périartérite noueuse (PAN)

La PAN est une angéïte nécrosante qui touche les artères de moyen calibre.

Elle est sans cause identifiée ou liée à une hépatite B.

La symptomatologie est souvent riche  :
- signes généraux  : altération de l’état général, fièvre, syndrome inflammatoire ;
- neuropathie périphérique  : sciatique du poplité externe ;
- arthralgies, myalgies, douleurs abdominales ;
- signes cutanés  : nodules, livedo ;
- artérite des membres inférieurs ;
- accident vasculaire cérébral ;
- orchite ;
- atteinte rénale  : HTA, insuffisance rénale. La principale cause d’insuffisance rénale est liée à la survenue d’infarctus rénaux.

Le diagnostic est évoqué sur les éléments cliniques.

L’examen histologique (muscle, nerf, peau) apporte la certitude diagnostique en montrant un aspect d’angéite nécrosante (nécrose fibrinoïde de la media, réaction inflammatoire, et parfois granulomes périvasculaires). La biopsie du rein est à éviter en raison des anévrysmes artériels sacciformes intra-parenchymateux.

Le traitement repose sur les stéroïdes +/– un immunosuppresseur, des échanges plasmatiques et le traitement antiviral en cas d’hépatite B.

F. La sclérodermie

Affection rare touchant essentiellement les femmes entre 30 et 50 ans, la sclérodermie est une maladie systémique qui altère principalement la peau et les artères de petits calibres. Les principaux signes sont  :
- cutanés  : sclérodactylie, syndrome de Raynaud, troubles pigmentaires, ulcères digitaux ;
- œsophagiens  : reflux, dysphagie ;
- pulmonaires  : fibrose interstitielle diffuse ;
- cardiaques  : péricardite chronique, myocardite.

Les signes rénaux sont présents dans 20 à 60 % des cas selon les études. Il peut s’agir  :
- d’une atteinte rénale chronique lentement progressive  : HTA (devant être traitée par IEC), protéinurie modérée, insuffisance rénale d’évolution lente. La biopsie rénale montre des lésions d’endartérite avec fibrose péri-artérielle souvent importante ;
- ou d’une atteinte rénale aiguë (crise aiguë sclérodermique)  : HTA maligne avec syndrome de MAT. Le traitement doit être instauré en urgence. Il repose sur les anti-hypertenseurs dont les IEC.


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vendredi 24 mai 2013
par  ps

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